No es ninguna exageración decir que el mundo de la oncología está experimentando actualmente una auténtica revolución. La enorme cantidad de investigación productiva en este campo está consiguiendo avances en el diagnóstico y tratamiento de cáncer que traerán esperanza a muchos pacientes en los próximos años.
El público tiene varias ideas erróneas acerca del cáncer. Primero, cáncer no es una sola enfermedad, sino que hay más de 200 tipos distintos, con características y pronósticos muy diferentes entre sí. Lo que tienen en común es que todos están caracterizados por un trastorno de los mecanismos biológicos normales que controlan los procesos implicados en la proliferación, diferenciación, migración y muerte celular. A pesar de la reputación un tanto siniestra que la palabra cáncer tiene en la imaginación popular en realidad, hoy en día se curan más de la mitad de casos empleando los tratamientos convencionales actualmente disponibles. Es de esperar que la proporción de casos curados aumente de una manera muy significativa en un futuro próximo gracias a nuevos avances en cuanto a la detección temprana y el tratamiento.
Tradicionalmente, el diagnóstico de cáncer se ha basado en la biopsia, o sea, la extracción de tejido del órgano afectado. Hoy en día hay un interés creciente en la llamada biopsia líquida utilizando sangre, orina u otros líquidos corpóreas para detectar la presencia de células tumorales y, en algunos casos, identificar cambios al nivel molecular dentro de dichas células que puedan permitir el uso de tratamientos más precisos y selectivos. Obviamente, la biopsia líquida es una técnica diagnóstica menos invasora que la biopsia convencional y mucho menos incómoda para el paciente. Investigadores en Valencia, por ejemplo, están estudiando el perfil metabólico o patrón de sustancias químicas en la sangre del paciente, con el fin de conseguir un diagnóstico más temprano de un tipo concreto de cáncer de pulmón (el cáncer microcítico), con resultados muy prometedores. Otros investigadores están desarrollando estrategias parecidas con el objetivo de ofrecer la posibilidad de diagnósticos más tempranos, algo que se traducirá con toda probabilidad en mejores resultados del tratamiento.
Hasta hace poco, los tratamientos oncológicos, aunque muchas veces muy eficaces, han sido relativamente crudos e inespecíficos. La quimioterapia, por ejemplo, daña células que proliferan rápidamente. La proliferación rápida es una de las características típicas de células cancerígenas y, por tanto, la quimioterapia resulta muy eficaz a la hora de tratar muchos tumores. Sin embargo, la quimioterapia daña no solamente células cancerígenas, sino también células sanas que proliferan rápidamente, tales como las células que forman el pelo, las células de la capa interna del tracto digestivo y la médula ósea, que es la fábrica que produce todas las células de la sangre. Por lo tanto, no es sorprendente que la quimioterapia se asocia a veces con una serie de efectos adversos, como alopecia, náusea y una bajada de las células blancas en la sangre, con el consecuente riesgo de padecer infecciones.
Nuestros conocimientos acerca de los procesos involucrados en la proliferación celular han aumentado muchísimo en los últimos años. La proliferación celular es un fenómeno normal que ocurre durante la fase del crecimiento, como respuesta al trauma y por la necesidad de reponer tejidos que, por su propia naturaleza, tienen un remplazo rápido. Se ha calculado que más de un billón de células o se muere o se muda cada día y tiene que ser reemplazado.
En circunstancias normales los procesos implicados en la división y multiplicación celular están rigurosamente regulados por una compleja serie de interacciones moleculares cuya finalidad es asegurar que la cantidad surgida de la proliferación celular corresponde exactamente a las necesidades del cuerpo. Esta autorregulación evita así el riesgo de una proliferación sostenida e incontrolada, que es lo que precisamente caracteriza el cáncer.
Las células que no son necesarias o que han acumulado unas mutaciones potencialmente peligrosas, bien sea como consecuencia del envejecimiento o de la exposición a químicos tóxicos o a radiaciones, se eliminan mediante un proceso de muerte celular programada, llamada apoptosis. Estos mecanismos regulatorios están alterados en las células cancerígenas. Estas células adquieren la capacidad de proliferar de una manera incontrolada y, en algunos casos, de migrar de su sitio de origen a lugares distantes del cuerpo, formando lo que conocemos como metástasis.
El aumento espectacular de nuestros conocimientos acerca de los complejos cambios moleculares que ocurren dentro de las células cancerígenas ha producido una verdadera explosión de nuevos tratamientos muy selectivos, las llamadas terapias dirigidas. Puesto que estas terapias dirigidas atacan los cambios específicos asociados con los comportamientos aberrantes de las células cancerígenas, suelen ser más precisas y menos tóxicas que la quimioterapia convencional y, en muchos casos, más eficaces. La diferencia entre la quimioterapia tradicional y la terapia dirigida viene a ser, hablando en términos militares, como la diferencia entre un bombardeo indiscriminado desde el aire que, aunque puede eliminar muchas tropas enemigas, puede provocar también muchos daños colaterales entre la población civil, y el uso de fuerzas especiales que atacan sólo a los soldados enemigos siendo capaces de penetrar en las líneas enemigas para cumplir su misión.
Las células cancerígenas, igual que las células normales, necesitan un buen riego sanguíneo que les aporte nutrición y oxígeno. En muchos casos de cáncer, las células tumorales segregan sustancias químicas que fomentan el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos, un proceso que se llama angiogénesis. Así, otra interesante línea de investigación es el uso de terapias anti-angiogénicas que no matan las células cancerígenas directamente, sino cortan su suministro de nutrientes y oxígeno, sin los cuales dichas células no pueden sobrevivir.
A medida que nuestros conocimientos de la biología molecular de las células cancerígenas mejoran, tendremos más terapias dirigidas disponibles y el tratamiento del cáncer resultará cada vez más eficaz y menos desagradable. En muchos casos el uso de un solo fármaco dirigido está dando resultados muy positivos y se está investigando muy activamente el uso de combinaciones de terapias dirigidas con resultados muy prometedores.
Quizás el avance más importante en oncología en los últimos años es el desarrollo de lo que se llama inmunoterapia. Desde hace muchos años hemos sabido que, en teoría, el sistema inmune del propio paciente debería ser capaz de reconocer y eliminar células cancerígenas. Sin embargo, en la práctica, las células tumorales a menudo desarrollan estrategias para confundir o bloquear el sistema inmune. Dichas estrategias permiten sobrevivir a las células cancerígenas. Hoy en día se sabe cada vez más sobre cómo funcionan estas técnicas de evasión por parte de las células cancerígenas y se están usando técnicas y tratamientos que desbloquean esta parálisis del sistema inmune con resultados muy prometedores y, en algunos casos, ya espectaculares. En melanoma metastásico, por ejemplo, el uso de lo que se llaman los inhibidores de los puntos de control inmunitario está dando resultados tan extraordinarios en un contexto en el que el pronóstico ha sido tradicionalmente muy negativo que algunos investigadores están empezando a hablar de la posibilidad de una auténtica curación. En algunas leucemias agresivas se están consiguiendo resultados espectaculares con una forma de inmunoterapia que se llama células CAR-T. Esta técnica implica la extracción de linfocitos T, unos elementos claves del sistema inmune, del paciente. Se entrenan dichas células fuera del cuerpo del paciente para poder combatir eficazmente contra el tumor y se las reinyectan al paciente. Otras estrategias dentro del campo de la inmunoterapia incluyen el empleo de vacunas para estimular el ataque del sistema inmune del paciente contra el cáncer y de anticuerpos dirigidos contra estructuras importantes de las células tumorales.
Estamos entrando en una era que representa un verdadero cambio de paradigma en cuanto al diagnóstico y tratamiento del cáncer. Vamos a poder diagnosticar cáncer en etapas cada vez más tempranas, algo que se traducirá sin duda en mejores resultados terapéuticos.
En cuanto al tratamiento, aunque terapias tradicionales como la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia seguirán jugando un papel importante, su rol será cada vez más una actuación complementaria. Su papel principal será el de reducir el número de células tumorales con el fin de hacer más fácil el trabajo de los tratamientos definitivos, la terapia dirigida y la inmunoterapia.
Es de esperar que el tratamiento definitivo erradicará las células cancerígenas residuales, ofreciendo así la posibilidad de una curación verdadera. Los avances extraordinarias que estamos empezando a ver en oncología son un ejemplo del éxito de la estrategia del laboratorio a la cabecera del paciente, una estrategia en la que una estrecha colaboración entre los científicos que trabajan en el laboratorio y los médicos que tratan a los pacientes está ofreciendo ya unos beneficios muy significativos a los pacientes con cáncer y que les ofrecerá beneficios más importantes aún en los próximos años.
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