Según el famoso médico canadiense William Osler, “la práctica de la medicina es un arte basado en la ciencia”. Una de las características del proceso científico es el intento de desarrollar leyes o normas generales cuya veracidad o falsedad se pueden testar empíricamente.
En las ciencias empíricas el científico tiene que mantener una actitud fría y objetiva frente a los objetos a estudiar, para evitar el posible efecto distorsionador de una implicación emocional sobre su actividad investigadora. El componente científico de la medicina ha experimentado un crecimiento impresionante en el curso del último siglo y medio. Nuestros conocimientos sobre la fisiología, la bioquímica, la genética y la biología molecular están aumentando de una manera casi exponencial y los avances en los tratamientos en los últimos años han sido deslumbrantes. Gracias a todo ello se han conseguido éxitos terapéuticos que hubiéramos considerado sueños imposibles hace unos pocos años. Sin embargo, existe el peligro de que, debido al enorme volumen de conocimientos técnicos que los médicos y estudiantes de medicina tienen que aprender y asimilar, pueda llegar a perderse el componente arte de la medicina, con la consecuente deshumanización de la práctica de la medicina.
Por supuesto, cuando acudimos a un médico y nuestra salud o vida está en juego, lo que más nos importan son sus conocimientos científicos y sus habilidades técnicas. Sin embargo, no deberíamos subestimar la importancia del componente arte de la práctica médica. En el contexto médico, el término arte no se refiere a la creación de un objeto estético como, por ejemplo, un cuadro, una escultura o un poema. Se refiere, en cambio, al proceso sutil, complejo y bastante misterioso involucrado en la aplicación de los conocimientos científicos de la medicina y las leyes universales de la fisiología y la patología a las circunstancias únicas de cada caso individual, teniendo en cuenta que el objetivo de la medicina es tratar pacientes, no enfermedades como tales, y que cada paciente es una persona humana con su propia historia, psicología, sentimientos y necesidades afectivas. Como dijo el mismo William Osler, “es mucho más importante saber qué tipo de paciente tiene una enfermedad que saber qué tipo de enfermedad tiene el paciente”.
El arte de la medicina se adquiere a través de la experiencia práctica, bajo la tutela y guía de un practicante experimentado en el tema. Lejos de ser una desventaja, como puede ser en el caso de las ciencias experimentales o físicas, la capacidad de empatizar y de formar un contacto emocional con el paciente es imprescindible para que el médico pueda realizar una medicina que satisfaga tanto al médico como al paciente.
La actitud del médico es diferente que la actitud aséptica del científico puro. Su capacidad de interaccionar empáticamente con el paciente es importante tanto en el proceso diagnóstico como en el tratamiento, y es imprescindible también a la hora de hablar con el paciente y sus seres queridos sobre el pronóstico de su enfermedad. Incluso se puede argumentar que, mientras las verdades científicas de la medicina científica cambian con el tiempo y que algunos de los datos científicos que el estudiante de medicina aprende hoy estarán obsoletos cuando salga de la facultad de medicina y empieza a trabajar como médico mañana, la parte artística de la medicina se basa en verdades eternas sobre el ser humano y sus necesidades emocionales.
También es importante tener en cuenta que, cuando el médico ya no tiene nada más que ofrecer al paciente en cuanto a tratamientos técnicos, cuando se hayan agotado todas las posibilidades farmacológicas o quirúrgicas, siempre queda el apoyo humano y afectivo asociado con la práctica humanística del arte de la medicina.
El componente artístico juega un papel importante en cada paso de la práctica médica. Los mecanismos cognitivos empleados por los médicos en el proceso diagnóstico varían en función del nivel de experiencia del médico y la complejidad de cada caso. Los médicos más experimentados son más habilidosos a la hora de realizar diagnósticos basados en lo que el psicólogo y premio Nobel Daniel Kahneman ha descrito como Sistema 1, un sistema de reconocimiento de patrones clínicos o combinaciones de síntomas y signos detectados en la historia clínica y la exploración física del paciente y los resultados de pruebas, patrones que el médico ha almacenado en su memoria, basados en otros casos parecidos que ha encontrado en el curso de su práctica clínica. Este sistema corresponde a lo que se conoce comúnmente como el ojo clínico del médico y se parece más a una habilidad artística que lo que solemos entender como un proceso científico.
Naturalmente, la capacidad de detectar y recordar patrones, a veces complejos, depende no solamente de la experiencia cuantitativa del médico, sino de sus capacidades personales. Por supuesto, este proceso diagnóstico más intuitivo no es infalible y la introducción de algoritmos diagnósticos puede ayudar a reducir el riesgo de errores inherentes a cualquier sistema cognitivo heurístico como el Sistema 1. Sin embargo, el uso de este sistema ofrece la ventaja de un diagnóstico más rápido, algo que es especialmente importante en el contexto de situaciones de emergencia. Suele requerir el uso de menos pruebas técnicas, algo que reduce los costes de la medicina, un tema de una creciente importancia en un sistema de salud que está experimentado presiones económicas cada vez más apremiantes.
Los médicos menos experimentados (y los médicos muy experimentados en casos más complicados) recurren a lo que Kahneman llama el Sistema 2, un sistema más metódico y más analítico que implica la construcción de hipótesis o posibles diagnósticos basados en los datos disponibles. A la luz de los resultados de las pruebas relevantes, el médico va descartando varias posibilidades hasta quedar con el diagnóstico correcto. Este sistema es más lento y suele requerir más pruebas confirmatorias, implicando más costes. Aunque, a primera vista, parece menos proclive a errores que el Sistema 1, su fiabilidad depende crucialmente en la calidad de datos valorados, entre ellos, la descripción detallada de los síntomas que el médico ha podido obtener al tomar la historia clínica.
Tomar una buena historia clínica es un arte. El médico tiene que formar una relación empática con el paciente que le permite indagar sobre temas a veces delicados o embarazosos y tiene que tener una habilidad intuitiva de concentrar sobre los datos relevantes y no perder demasiado tiempo en cuestiones irrelevantes.
El proceso diagnóstico depende crucialmente de la capacidad de observación del médico. Muchos expertos están convencidos de que uno de los resultados de la creciente dependencia tecnológica de algunos médicos actuales, su tendencia a saltar la observación meticulosa y recurrir inmediatamente a una serie de pruebas caras y a veces innecesarias, es una pérdida de sus poderes de observación, poderes que juegan un papel muy importante en el proceso diagnóstico. Aquí el arte puede ayudar. La universidad de Yale ha reconocido la importancia de este problema y ha sido pionera en introducir un curso de arte visual para estudiantes de medicina. La mejoría en la capacidad de observación de los estudiantes ha sido tan impresionante que más de 20 facultades de medicina en EEUU, incluyendo las de las prestigiosas universidades de Harvard y Cornell, han iniciado cursos parecidos.
Una vez hecho el diagnóstico correcto, el médico tiene que interactuar emocionalmente con el paciente con el fin de tranquilizarle e inspirarle confianza para que el paciente pueda afrontar tratamientos que a veces son desagradables o que inspiran un poco de miedo. En el caso de la práctica de la oncología, por ejemplo, la empatía y apoyo emocional que ofrece el médico pueden ayudar al paciente afrontar y aguantar un tratamiento potencialmente agresivo y desagradable.
La capacidad del paciente de seguir adelante con el tratamiento hasta el final, a pesar de los posibles efectos adversos que puedan surgir, tiene un impacto muy importante sobre el resultado final de la terapia. Incluso, cabe la posibilidad de que la capacidad empática del médico puede tener un impacto más directo sobre el éxito del tratamiento oncológico. Hoy en día, uno de los avances terapéuticas más importantes y prometedores en este campo es estimular el sistema inmune del mismo paciente a erradicar las células tumorales. Se sabe que hay una relación estrecha entre el estado mental o emocional del paciente y el estado de su sistema inmunológico y en este contexto la capacidad del médico de inspirar confianza y animar el paciente puede jugar un papel crucial.
La calidad de la relación humana entre el médico y el paciente es importante en cualquier campo de la medicina, no solamente en la oncología. Sabemos del efecto placebo que se observa en todos los ensayos clínicos, efecto que no se debe despreciar pues es, en parte, el resultado de esta interacción. Deberíamos, mas bien, aprovechar su efecto terapéutico que, por cierto, a diferencia de intervenciones farmacológicas o quirúrgicas, carece por completo de efectos adversos.
A pesar de la crucial importancia de la empatía en la práctica médica, varios estudios han sugerido que los niveles de empatía de los estudiantes de medicina suelen bajar en el curso de sus estudios en la facultad y en su formación posgraduada. Muchos factores pueden jugar un papel relevante en este fenómeno, pero uno de los posibles factores es el énfasis en los aspectos científicos y técnicos a expensas de los aspectos humanísticas de la medicina en la educación de los médicos.
Hay un interés creciente en la posibilidad de que el estudio de la literatura por parte de los estudiantes de la medicina puede fomentar su empatía y compasión. La lectura, por ejemplo, del pasaje de Ana Karenina que trata de la muerte por tuberculosis del hermano de Levín (un episodio basado en la muerte del hermano de Tolstoi), permite al lector experimentar de segunda mano lo que pasa por la mente y el alma de un paciente moribundo y lo que sufren sus seres queridos en momentos tan dramáticos de la vida humana. Hoy en día más de un tercio de las facultades de la medicina en EEUU ofrecen cursos de literatura con el fin de fomentar en sus estudiantes la capacidad de entender las necesidades humanas y emocionales de sus pacientes en más profundidad.
Por último, a pesar de los avances médicos espectaculares de los últimos años, a veces se agotan las posibilidades terapéuticas. Sin embargo, incluso en casos en los que la medicina técnica tiene poco que ofrecer, el médico empático siempre puede conseguir, a través de su comprensión y compasión, que el paciente y sus seres queridos se sientan algo mejor o que sufran algo menos. A la hora de explicar el pronóstico de una enfermedad al paciente o a sus familiares, una relación humana y empática es importantísima, sobre todo si el pronóstico en un caso dado resulta ser negativo o complicado. Cuando se piensa que “no se puede hacer nada” desde el punto de vista técnico, siempre se puede hacer algo, y mucho, desde el punto de vista humano pero, para poder hacerlo, es importante no perder el arte de la medicina.
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